Badania genetyczne przy nawracających poronieniach – co może zalecić lekarz?

Dwa poronienia nie oznaczają automatycznie, że jedno z partnerów ma wadę genetyczną. Około 50–60% poronień w pierwszym trymestrze wiąże się z nieprawidłową liczbą chromosomów zarodka. Zmiany te często powstają przypadkowo podczas tworzenia komórek rozrodczych, a ich ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem kobiety. Problem zaczyna się wtedy, gdy straty się powtarzają i trzeba ustalić, czy przyczyna jest losowa, dziedziczna, czy zupełnie niezwiązana z genetyką.

Diagnostykę poronień nawracających można rozpocząć już po dwóch utratach ciąży, również jeśli nie następowały bezpośrednio po sobie. Europejskie i brytyjskie zalecenia różnią się szczegółami kwalifikacji, ale nie wymagają biernego oczekiwania na kolejną stratę, jeżeli wywiad wskazuje na podwyższone ryzyko. Lekarz powinien przede wszystkim ustalić, jakie badanie może rzeczywiście wyjaśnić dotychczasowe poronienia i wpłynąć na prowadzenie następnej ciąży.

Badanie genetyczne materiału z poronienia – co można z niego ustalić?

Jeżeli dostępne są tkanki po poronieniu, analiza chromosomów zarodka lub płodu bywa najbardziej informacyjnym pierwszym badaniem genetycznym. Pozwala sprawdzić, czy ciąża zakończyła się z powodu nieprawidłowej liczby chromosomów, np. trisomii 16, 18 lub 22, albo niezrównoważonej zmiany ich struktury.

Nie wszystkie badania materiału poronnego dostarczają jednak tych samych informacji:

• QF-PCR – szybka analiza wybranych chromosomów. Jej zakres zależy od panelu, dlatego prawidłowy wynik nie wyklucza zmian w pozostałych chromosomach.
• Mikromacierz aCGH lub SNP-array – bada materiał genetyczny pod kątem zmian liczby chromosomów oraz utraty lub nadmiaru ich fragmentów. Nie wymaga hodowli komórek. Technika SNP może dodatkowo pomóc rozpoznać zanieczyszczenie próbki DNA matki.
• Klasyczne badanie kariotypu tkanek – ocenia chromosomy pod mikroskopem, ale wymaga uzyskania odpowiednich komórek, często po hodowli. Jej niepowodzenie może uniemożliwić otrzymanie wyniku.

Przykład? Kobieta w wieku 38 lat traci ciążę w dziewiątym tygodniu, a badanie materiału wykazuje trisomię 16. Taki wynik wskazuje na prawdopodobną przyczynę konkretnego poronienia. Nie oznacza jednak, że któreś z rodziców jest nosicielem wady chromosomowej. W tej sytuacji większe znaczenie może mieć ocena ryzyka związanego z wiekiem komórek jajowych niż automatyczne zlecanie rozbudowanych paneli genetycznych obojgu partnerom.

Duże znaczenie ma sposób zabezpieczenia materiału. Najlepiej jeszcze przed zabiegiem w szpitalu uzgodnić pobranie kosmówki do badania genetycznego. Świeżą próbkę zazwyczaj umieszcza się w jałowym pojemniku z solą fizjologiczną, przechowuje w temperaturze około 4–8°C i dostarcza zgodnie z instrukcją laboratorium, często w ciągu 24–72 godzin. Nie należy samodzielnie utrwalać jej w formalinie, chyba że wybrana metoda laboratoryjna dopuszcza takie postępowanie. Niektóre badania można później wykonać również z archiwalnego bloczka parafinowego.

Najbardziej irytujący problem pojawia się przy wyniku 46,XX. Może on oznaczać prawidłowy żeński zestaw chromosomów płodu, ale również obecność wyłącznie komórek matki. Dlatego należy sprawdzić, czy laboratorium kontroluje zanieczyszczenie materiału matczynym DNA.

W Polsce szersze badanie chromosomowe tkanek po poronieniu kosztuje orientacyjnie 1500–2500 zł, a na wynik czeka się zwykle od dwóch do pięciu tygodni. Przed zapłatą trzeba sprawdzić zakres analizy. Badanie służące jedynie ustaleniu płci genetycznej dziecka, kosztujące często około 400–600 zł, nie zastępuje diagnostyki przyczyn poronienia.

Kiedy lekarz zaleca kariotyp obojga partnerów?

Kariotyp z krwi obwodowej pozwala ocenić liczbę i budowę chromosomów kobiety oraz mężczyzny. Człowiek ma zazwyczaj 46 chromosomów, ułożonych w 23 pary. Problem nie musi jednak polegać na brakującym lub dodatkowym chromosomie.

Jedną z istotniejszych nieprawidłowości jest translokacja zrównoważona. Fragmenty dwóch chromosomów zamieniają się miejscami, ale nie dochodzi do istotnej utraty materiału genetycznego. Nosiciel może być całkowicie zdrowy i nie mieć żadnych objawów. Podczas powstawania komórek rozrodczych może jednak dojść do nierównomiernego przekazania tych fragmentów. Zarodek otrzymuje wtedy zbyt dużo jednego odcinka DNA i zbyt mało innego, co zwiększa ryzyko poronienia.

Wyobraźmy sobie parę po trzech wczesnych stratach. Badanie tkanki z ostatniego poronienia wykazuje niedobór fragmentu jednego chromosomu i nadmiar fragmentu drugiego. Taki wynik stanowi konkretne wskazanie do wykonania kariotypu obojga partnerów. Jeśli u jednego z nich wykryta zostanie translokacja zrównoważona, genetyk kliniczny może oszacować ryzyko kolejnych niepowodzeń i omówić możliwości diagnostyki następnej ciąży.

Kariotyp rodziców jest szczególnie uzasadniony, gdy:

• materiał z poronienia wykazał niezrównoważoną zmianę strukturalną chromosomów;
• w rodzinie występowały translokacje, określone wady wrodzone lub choroby chromosomowe;
• doszło do kilku poronień, a badanie utraconych ciąż nie było możliwe;
• wcześniejsza ciąża zakończyła się urodzeniem dziecka z potwierdzoną aberracją chromosomową.

Nie oznacza to, że każda para po dwóch poronieniach musi od razu wykonać kariotyp. U większości badanych wynik będzie prawidłowy, a przy braku obciążającego wywiadu rodzinnego i wcześniejszych nieprawidłowych wyników tkanek korzyść diagnostyczna jest ograniczona.

Koszt klasycznego kariotypu to zwykle około 550–700 zł za osobę, czyli około 1100–1400 zł za parę. Wynik otrzymuje się najczęściej w ciągu 2–6 tygodni. Do badania pobierana jest krew żylna, bez konieczności pozostawania na czczo.

Istotny szczegół: droższy kariotyp molekularny z krwi nie zastępuje klasycznego kariotypu przy poszukiwaniu translokacji zrównoważonych. Mikromacierze wykrywają zmiany ilości materiału genetycznego, natomiast zrównoważona zamiana fragmentów chromosomów może pozostać dla nich niewidoczna.

Co zmienia nieprawidłowy wynik i czy potrzebne jest in vitro?

Sam wynik badania genetycznego nie leczy poronień. Powinien natomiast pomóc wybrać dalsze postępowanie i uniknąć badań, które niczego nie wyjaśnią.

Jeżeli jedno z partnerów jest nosicielem translokacji zrównoważonej, lekarz może zaproponować konsultację genetyczną i omówić dwie podstawowe możliwości: kolejne naturalne starania o ciążę z odpowiednio zaplanowaną diagnostyką prenatalną albo zapłodnienie pozaustrojowe połączone z PGT-SR, czyli badaniem zarodków pod kątem niezrównoważonych zmian strukturalnych chromosomów.

PGT-SR wymaga procedury in vitro. Po uzyskaniu zarodków pobiera się komórki z ich zewnętrznej warstwy i bada materiał genetyczny przed wyborem zarodka do transferu. Metoda może ograniczać przenoszenie zarodków z określonymi nieprawidłowościami chromosomowymi, ale nie gwarantuje uzyskania prawidłowego zarodka ani urodzenia dziecka.

W polskich klinikach sama biopsja zarodków i analiza pierwszego zarodka w procedurach obejmujących PGT-SR to wydatek rzędu 5000–7000 zł. Badanie każdego kolejnego zarodka może kosztować dodatkowo około 1000–2000 zł. Diagnostyka preimplantacyjna nie jest finansowana w ramach rządowego programu in vitro na lata 2024–2028 i przy istniejących wskazaniach wykonywana jest komercyjnie.

Wybór nie jest oczywisty. U 33-letniej kobiety z prawidłową rezerwą jajnikową i potwierdzoną translokacją u jednego z partnerów można rozważać PGT-SR. U pacjentki po 40. roku życia, z bardzo niską rezerwą jajnikową, dodatkowym problemem będzie uzyskanie wystarczającej liczby zarodków do analizy. Zdarza się, że po stymulacji nie ma żadnego zarodka kwalifikującego się do transferu. W takiej sytuacji trzeba porównać koszty, czas i realne rokowanie z możliwością naturalnego poczęcia.

Inaczej wygląda postępowanie, gdy badanie materiału z poronienia wykazuje prawidłowy zestaw chromosomów. Wówczas lekarz powinien zwrócić większą uwagę na przyczyny pozagenetyczne: budowę jamy macicy, zaburzenia tarczycy i zespół antyfosfolipidowy (APS).

Przykładowo u 32-letniej kobiety po dwóch poronieniach z prawidłowym wynikiem chromosomowym badanie USG 3D może ujawnić przegrodę macicy. Potwierdzenie i ocena tej nieprawidłowości są wtedy bardziej uzasadnionym kierunkiem niż kosztowna diagnostyka genetyczna kolejnych zarodków.

Są też badania, których nie należy zamawiać automatycznie. Warianty genu MTHFR nie stanowią uznanej przyczyny nawracających poronień wymagającej rutynowego testowania. Podobnie szerokie panele dziedzicznych trombofilii nie są standardowym badaniem po wczesnych stratach ciąży bez dodatkowych wskazań. Nie należy ich mylić z diagnostyką zespołu antyfosfolipidowego, który jest zaburzeniem nabytym, a jego rozpoznanie wymaga odpowiednich kryteriów klinicznych i utrzymywania się przeciwciał w badaniach wykonanych w odstępie co najmniej 12 tygodni.

PGT-A, czyli przesiewowe badanie liczby chromosomów zarodków, również nie powinno być traktowane jako obowiązkowe rozwiązanie dla każdej pary z poronieniami nawracającymi. Nie wykazano jednoznacznie, aby rutynowe stosowanie tej procedury zwiększało szansę urodzenia dziecka w porównaniu z dalszymi naturalnymi staraniami u takich par.

FAQ – najczęstsze pytania o badania genetyczne po poronieniach

Czy po dwóch poronieniach można już zgłosić się do genetyka?
Tak. Dwie potwierdzone utraty ciąży uzasadniają omówienie dalszej diagnostyki. Lekarz uwzględnia wiek kobiety, przebieg ciąż, historię rodzinną i dostępne wyniki badań.

Czy prawidłowy kariotyp rodziców wyklucza genetyczną przyczynę poronienia?
Nie. Zarodek może mieć spontaniczną nieprawidłowość chromosomową, mimo że oboje rodzice mają prawidłowe kariotypy. Takie zmiany mogą powstawać podczas tworzenia komórek jajowych lub plemników.

Czy badania genetyczne można wykonać na NFZ?
Poradnictwo genetyczne i określone badania mogą być finansowane po kwalifikacji na podstawie wskazań medycznych. Badania materiału z poronienia wykonywane komercyjnie najczęściej wymagają osobnej opłaty. Zakres finansowania należy ustalić przed zleceniem analizy.

Czy wykrycie translokacji oznacza konieczność in vitro?
Nie. Wiele par z translokacją zrównoważoną może doczekać się zdrowego dziecka bez zapłodnienia pozaustrojowego. Decyzja zależy od rodzaju translokacji, dotychczasowych strat, wieku kobiety i indywidualnego ryzyka genetycznego.

Od jakiego badania najlepiej zacząć po kolejnym poronieniu?
Najpierw należy zebrać opisy USG, wypisy szpitalne, wyniki histopatologiczne i wcześniejsze badania. Jeżeli materiał po poronieniu jest jeszcze dostępny, trzeba w pierwszej kolejności ustalić możliwość pełniejszej analizy chromosomowej tkanek. Jeśli materiału nie ma, kolejnym krokiem jest konsultacja ginekologiczna i kwalifikacja do badań, w tym ewentualnego kariotypu rodziców. Najważniejsze, by nie zaczynać od przypadkowego pakietu kilkunastu testów, lecz od ustalenia, na jakie konkretne pytanie medyczne ma odpowiedzieć każde badanie.

Więcej informacji na: https://kriobank.pl/

[ Treść sponsorowana ]